古巴的医疗卫生服务体系
《人民日报》曾对海外70多个国家进行调查，认为当今的古巴是世界上唯一真正实行全民免费医疗的国家。同时，鉴于古巴医疗卫生事业取得的重大成就，多年来一直受到世界卫生组织和有关专家的高度赞誉。根据世界卫生组织2013年公布的数据，目前古巴人的预期寿命（男76，女80）、5岁以下婴儿死亡率（6‰）等各项基本医疗指标都达到了世界最发达国家的水平，甚至超过世界头号强国美国，而且人均公共卫生开支只有美国的不到二十分之一。①20世纪90年代以来，古巴经济持续困难，但始终不改免费医疗的政策。2011年古共“六大”召开后，古巴推进“经济模式更新”，扩大个体经济在国民经济中的比重。尽管如此，古巴仍然坚定主张继续全民免费医疗制度。此外，古巴还利用丰富的医疗卫生资源开展“医疗外交”，为本国换回了紧缺的石油和外汇收入。
一 古巴医疗卫生服务体系的形成与发展
1959年古巴革命以前，古巴的医疗水平虽不算落后，但医疗资源的使用极不均衡。仅人口占全国22%的哈瓦那就集中了全国60%的医院和80%的病床，而全国农村只有一所医院，广大群众看不起病的情形十分严重。古巴革命胜利后的几年里，全国的医生流失了一半，还有大批的医务人员。1962年美国对古巴进行全面封锁后，美国中断了对古巴所有的医药和医疗设备供应。古巴通过增扩医学院等措施加大医药人才的培养，并面向广大农村和基层，建立了由卫生部统一领导下的医疗卫生体系。到1974年，经过15年的努力，古巴摆脱了医疗卫生领域的困境。医生人数上升到1万多人（革命前为6000），根绝了小儿麻痹、疟疾和白喉三种重要传染病。预期寿命从革命前的55岁提高到70岁，婴儿死亡率从60‰下降至28.9‰。当然，古巴能取得上述成绩，关键还是因为国家投入的增加。1958—1968年，古巴的公共卫生预算支出增长了10倍。②至今，古巴实行的仍然是真正彻底的免费医疗。如需住院治疗，不仅没有治疗费、手术费和药费，甚至病床和饮食也是免费提供的。医院还根据病人的特殊情况准备了专门的饭菜，家属陪住也有休息的地方。
虽然20世纪70年代古巴的医疗卫生事业脱离了困境，但医疗资源使用的不平衡问题仍然没有得到根本解决。医疗体系以医院为中心，预防与治疗未能很好地结合。为了进一步推进医疗改革，古巴在20世纪70年代推广“社区医疗模式”，其主要组织形式是综合诊所。国家把每个市（县）划分为若干卫生区，在每个区都成立综合诊所，承担初级医疗卫生网络的主要职责。而在省会和重要城市建设中心医院，作为二级医疗卫生服务网络，中央级全国性医院作为三级医疗卫生网络。古巴在上世纪70和80年代的历次改革中均把重点放在了与居民关系最紧密的初级医疗卫生服务体系方面。
二 古巴特色的初级医疗卫生服务体系
在古巴的三级医疗服务体系中，初级医疗服务体系最具特色。承担初级医疗服务的综合诊所，它负责区内的一切医疗卫生事宜，服务人口平均为2.5万人。诊所的医务人员划分为若干卫生队，每个队配备内科、小儿科、护士、妇产科和牙科的专科医生、护士、心理医生和其他业务人员，负责全区每个居民的医疗保健工作。该体系的特点有三：一是实行医生对接每个居民的办法，具有连续性和稳定性，尤其对高危病人和慢性病人进行跟踪服务。二是与二级和三级医疗体系相协调（双向转诊等），与本社区群众组织等社会力量的参与相结合，并向本地政府负责。这里的群众参与，主要是指政府听取社区群众的建议，接受其监督。三是预防与治疗相结合，以预防为主。诊所在社区开展许多卫生服务计划，如妇女儿童卫生、牙病防治、传染病控制、环境服务、食品控制、职业病和劳工医疗等。此外，诊所还负责组织卫生和教育工作，开展培训和科研活动。
在推广“社区医疗模式”期间，古巴人的各项卫生指标进一步优化，预期寿命从70.93岁（1970-1975）提高到73.59岁（1980-1985），婴儿死亡率从1975年的27.5‰下降至1982的17.7‰。1981年，古巴还根绝了急性传染性脑炎。③
三 古巴的家庭医生制度
家庭医生最早出现在英国，是经过全科医学这种范围宽广的医学专业教育训练的医生，提供综合健康问题解决建议，并具备常见健康问题的独立处理能力，向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维护和预防服务。古巴虽然实行了三级医疗服务体系，加强了“社区医疗模式”，取得了很好的成效，但由于每个诊所服务的对象人口太多，虽然平均每个综合诊所负责2.5万人口，但到城区对象人口最多的诊所达到6万人。由于每个诊所只配备4个医疗队，即使取平均数，每支医疗队也要负责5000人。古巴政府认为“社区医疗模式”所取得的实绩与设想的仍有差距，需要进一步改革。
在民众的积极建议下，古巴政府继续改革初级医疗网络体系，于1984年推出了“家庭医生”制度，使居民可以享有全面、直接、快捷的医疗卫生服务。每位医生负责120户或600-700位居民医疗保健工作。每位医生都有一个诊所，称家庭医生诊所，所内配备一名护士，协助医生工作。诊所设有就诊室、候诊室、检查室等，配备基本的医疗设备和药品。医生就住在附近，甚至是诊所的楼上，24小时对外开放。一般医生上午接待来看病的患者，下午外出巡诊，到病人家中治疗。
在古巴，家庭医生有较高的任职资格，从事家庭医生职业的人在完成在医科大学的学业之后，还要进行两年的综合性医学科目，成为全科医生。除了业务上的要求外，还必须通过政治思想和职业道德方面的考核，符合“为人民的幸福而奉献”的职业要求，才能成为家庭医生。
家庭医生的主要职责有：（1）为其负责的每一个家庭建立卫生档案，其主要内容包括家庭经济和住房状况、饲养何种宠物、有无传染病源、住宅周围的卫生状况等；为每位成年居民建立健康卡，为每个儿童建立卫生卡。（2）医生要为每位居民定期进行健康体检，掌握每个居民的健康情况，关注居民一切有关健康方面的变化。（3）家庭医生还负责居民的卫生保健知识的宣教工作，协助解决环境卫生和饮水卫生问题。此外，家庭医生要轮流到综合诊所值班，家庭医生还负责将本诊所和综合诊所不能医治的患者送至省级和中央级医院医治。
家庭医生制度不仅在城市和农村得到推广，而且在工厂、学校、合作社和其他工作单位中建立起来。家庭医生制度建立后，综合诊所的职能有所转变，成为家庭医生的重要支持机构，减少了直接的医疗保健服务，加强了支持职能，主要是提供专科诊治、医生培训、医疗化验的医疗服务。
家庭医生制度的实行在古巴显示了强大的生命力和优越性。卡斯特罗曾经赞扬说，在最近几年卫生领域采纳的众多建议中，也许没有一项像家庭医生制度能得到这样大的社会成就和医疗界的反响了。到20世纪80年代末，古巴的三级医疗服务体系已经走向成熟，真正做到了“哪里有人民，哪里便有医生”（卡斯特罗语）。
四 坚持提高医疗卫生事业的科研水平
即使在经济困难时期，古巴政府仍然坚持为医药和生物技术提供政治和资金支持。2011年公共卫生事业的预算占GDP的10.0%。④仅在生物技术方面，过去20年间，古巴政府已经在生物技术研发方面投入约10亿美元。目前，古巴生物技术工业拥有约1200项国际专利，并在全世界50多个国家销售医药产品和疫苗。出口大幅度增加，每年带来数亿美元的外汇收入。目前，古巴正在进行超过60个临床试验，研究90余种新产品。而这些数字预期还会增加。对卫生生物技术的关注带来了巨大益处，为治疗在低收入和中等收入国家猖獗的疾病生产更多可负担的药物。
由于重症病人、疑难病人都要转至第二级和三级医疗机构治疗，因此必须提高上述机构的医疗技术水平，否则将影响三级医疗体系的正常运行。古巴政府为培养高级医学人才、购置先进的医疗设备和建立一流的医院和科研机构进行了长期不懈的努力，建立了“阿梅赫伊拉斯兄弟医院”（1982）和分子免疫学中心等著名医院和科研机构。前者是拥有24层大楼、40个科室、25个手术室、950张病床和1900多名医务人员的全国中心医院，后者则是古巴领先的生物技术研究机构，专注与癌症的治疗和疫苗。2013年初，针对同一种类型癌症的第二种疫苗又获得了专利。分子免疫学中心主任拉赫博士说：“生物技术是将癌症由致命疾病转变为慢性病的关键。我们的药物比化疗和放疗更有效，毒性更低。这帮助我们实现延长患者寿命提高患者生活质量的最终目标。”⑤
到上世纪80年代末，古巴就已经能够生产具有国际先进水平的药品和医疗器械，如干扰素、乙脑疫苗、脑电图工作站、超微量分析仪等。目前，古巴的生物医药出口是仅次于旅游和镍矿出口的第三大换汇部门，与世界各国的医疗医药合作已经逐步展开。
五 医疗卫生人员的均衡配置体系
增加医学院所，扩大招生规模是确保医疗服务人员供应的重要措施，但如何平衡地分配医疗人员则更加重要。早在1960 年古巴政府就颁布法令，规定医学院校的毕业生必须到农村从医1年至2年, 使他们获得锻炼。同时，又要求公共卫生部门保证所有的医生都走向专业化，并为护士和技术人员制定进修制度，以便系统地提高其专业水平。
古巴政府通过对入学标准、学科设置、课程设计、毕业分配等事务的安排，还掌握和控制了医务人员的结构与分布。其医学教育计划以公共卫生和初级卫生保健为重点，并根据需求调节各科的招生，给报考不积极的专业方向更优惠的政策以吸引学生。⑥ 在改革之初，毕业生的工作是根据国家需求强制分配的，这保证了地域之间的资源均衡。考虑到强制分配和固定工作对医务人员并不公平，到20世纪70年代调整和改革了这一政策，变成了偏远地区轮换服务制。即作为对免费高等教育的交换，每个医学院学生毕业之后要服从国家安排到缺医少药的偏远农村地区服务两年。⑦
在就业分配方面，医科学生免费入学但毕业后要到偏远地区服务两年，这是古巴医疗卫生人员均衡配置体系的最重要特色。这一配套政策有着扩大医务人员队伍和调节区域卫生资源平衡的双重功效，既促进了医疗体系的地区公平，也由于供需匹配而提高了制度的效率。
六 古巴医疗卫生事业的融资支持与监管体系
首先，古巴的医疗卫生服务体系是建立在国家的政治和资金支持上的。古巴宪法规定，“保障全体公民享有医疗卫生的权利是国家的责任”。因此，全民可享受免费的医疗卫生服务。政府负责卫生基础设施建设，医院、诊所、医学院和医学研究中心等机构的建立，药品和仪器的采购，医务人员、教师和研究人员的工资。国家以政府预算作为基本融资渠道，保证了资金来源。这样的融资优势有二：一是全民免费医疗保障使得人们不会因贫穷而看不起病，保证了卫生资源的平等分配，也有利于国民整体健康水平的保障与提高。二是医疗费用由国家承担，医务人员工资由国家支付，这样的收入机制弱化了医务人员追逐利润的动机，一定程度上抑制了医疗费用的无序上涨。此外，为突出卫生工作的重要性，古巴各省（市）的卫生厅（局）长均由所在地的副省（市）长兼任，使医疗部门能够充分调动社会资源来配合医疗体制改革的推行。
在管理方面，从1961年起，全国的卫生资源与卫生机构收归国有并由公共卫生部 (MINSAP) 统一管理，古巴建立了一大批公立医院，所有的医疗卫生人员都成为了政府的雇员，不允许开设私人诊所营业。公共卫生部是整个体系的中央管理部门，负责规则的拟定、机构的设置和人员的分配等。国家将医疗卫生服务机构也划分为相应的国家、省、市三级，地方医疗卫生工作则由地方行政部门来管理，这成为三级卫生服务网依托的行政管理基础。
在监督方面，古巴的人民政权代表大会具有监督权和决策权，是选举产生的国家权力机构，分为中央与地方各级代表大会。医院和综合诊所直接对市级人大负责。省级人大由各个市级人大选举代表产生，并制定省级医院和教育培训中心的政策。在中央层面，公共卫生部和国家级医疗机构受全国人大的领导和监督。人大有权制定和修改卫生计划，或对本级医疗卫生机构实行人事调整。为保证监督执行体系的反应灵敏与责任到位，群众组织和卫生委员会协助完成医疗服务工作的监督与决策。影响较大的群众组织有人民健康委员会、革命保护委员会、工会、古巴妇女联盟等。人民健康委员会具体负责协助实施预防免疫、传染病控制、母婴照料、职业卫生监督等工作，并对医疗服务机构的管理与医务人员的优先任务和不足之处提出意见和建议，而上述其他群众组织则是通过选举代表到地方人民健康委员会，参与医疗卫生工作的监督和管理。
七 古巴医疗卫生事业取得的成就
如前文所述，古巴作为一个中等收入国家，以很低的成本，实现了最发达国家才能达到的医疗卫生指标，取得了举世瞩目的成就。
首先，古巴建成了一套成熟、完整的医疗卫生服务体系、培养了一支医德高尚和医术精湛的医务人员队伍，有效地满足了广大人民群众的医疗需求。一方面，古巴全覆盖的医疗卫生服务网络和遍及全国的家庭医生保障了全体公民“病有所医”，社区的预防、健康检查、宣传等服务也满足了居民的公共卫生需求。另一方面，固定和熟悉的家庭医生有利于改善医患关系，降低了诊疗和监督的成本，有助于满足患者对医疗服务质量和态度的需求。
2012年，古巴拥有医疗卫生单位达13112个，其中包括152所医院和11506个家庭医生诊所，全国医务工作者达到261535人，其中包括82065名医生和13419名家庭医生，平均每位医生服务的人口仅为137人。⑧古巴人的各项医疗卫生指标都达到世界最发达国家水平。
第二，上述体系在费用控制和对有限资源的有效利用方面有很多优点：一是服务分级和双向转诊实现了最大化分工的效率。由于古巴的三级医疗服务体系具有实质上的功能、水平和层次差异，即以社区为基础的初级医疗卫生服务网络、提供专科医疗服务的二级医疗服务网络和提供疑难和重症服务的三级医疗服务网络，因此分级节省了医疗资源，提高了效率。 二是家庭医生作为三级医疗卫生网络的“守门人”，可以通过对转诊的控制来实现三级网络中资源的合理分配。三是该体系中的医疗资源形成了一个合理梯形结构，初级医疗卫生网络最为庞大，投入最多，也最受重视，服务体系通过家庭医生的社区服务实现了公共卫生疾病预防的功能，并通过及时方便的首诊防止小病发展成大病，节约了卫生资源。⑨
第三，完善的医疗卫生体系不仅保障了人民健康，还增强了国家的抗风险能力。由于1989年开始的苏东巨变不仅使古巴失去了国际政治中的战略依托，更给古巴经济以沉重打击，陷入空前困境。由于缺乏能源，古巴每天停电达8小时，交通中断、工厂倒闭或停业，古巴的工农业生产受到严重影响。1993年的GDP相对于1990年下降了35%。古巴医疗卫生投资由1989年2.27亿美元骤降到1993年0.56亿美元。在整个20世纪90年代，古巴能源缺乏不足以使企业开工，食品等基本生活物资缺乏不足以果腹的艰难条件下，国家没有一家医院被关闭，更没有发生重大的社会动荡。许多分析人士认为，这其中与古巴没有发生重要的疫病流行密切相关。而这主要得益于古巴完善的医疗卫生服务体系。
第四，开展“医疗外交”，为发展美国封锁条件下的对外关系和减轻国家经济困难做出了贡献。古巴与 60多个国家签署了医疗合作协议，派遣了为数众多的医务人员到国外从事医疗援助，换回了本国急需的石油和外汇。古巴与委内瑞拉的医疗合作规模最大，两国共同推动的 “石油换医生计划 ”最引人瞩目。根据两国2004年签署的合作协议，古巴将向委内瑞拉派遣3万多名医务人员，帮助委内瑞拉建立 600家诊所、600个康复治疗中心、35个高科技诊断中心 ,并进行10万例眼科手术⑩。为提高医疗合作的可持续性 ,古巴为委内瑞拉培养4万名医生和5000名保健工作人员。委内瑞拉则向古巴提供廉价石油和低息信贷，目前每天向古巴提供原油9万桶，约合每年援助古巴60亿美元。该协议目前仍在执行。2013年8月，巴西卫生部长巴迪亚与泛美卫生组织签订合作备忘录，聘请4000名古巴医生赴巴西偏远地区服务，月薪4000美元。这是古巴第三方合作医疗政策又一成果。
此外，良好的医疗卫生服务体系不仅提高了古巴人民的免疫力和身体素质，也成为“经济模式更新”时代良好投资环境的组成部分。当然，目前外国人尚不能享受古巴的免费医疗服务。
八 古巴医疗卫生服务体系遇到的问题与挑战
古巴人用很低的成本实现了最发达国家才能达到的医疗卫生指标，这是不容否认的重大成就。在人均医疗卫生公共支出方面高于古巴的中国，上述指标却远远落后于古巴，这说明古巴确实有值得各国研究与借鉴之处。当然，古巴的医疗卫生体系也遇到了一些问题与挑战。
首先是医疗卫生体系运转本身可能遇到的问题。如三级医疗体系要正常运转，社区综合诊所要有足够多的合格全科医生，而专科医院或中央级医院要有足够高的医疗水平和与之匹配的医疗器械等硬件条件。家庭医生必须切实起到健康监测、疾病预防和医疗服务“守门人”的作用。这对家庭医生的水平和敬业程度都是较高的要求。实际上，家庭医生与社区居民之间的关系网络既是改善医患关系的调节剂，也是寻租行为的催化剂。在医疗资源严重匮乏的情况下，医生难免会凭借个人好恶和关系远近来做决策，或者通过地下交易来牟利。
其次，蛋糕能否再做大？是否有后劲？虽然古巴人的基本医疗卫生指标达到了最发达国家水平，但除医生等医务人力资源丰富外，古巴的医疗设备、药品并不充足，这当然与国家经济情况密切相关。古巴的医疗体系发展是建立在国家的巨大投入之上的，目前占公共预算支出的10%左右，已经是很大的比例。长此以往，国家无力投资于经济部门的建设，正在进行的改革也缺乏资金支持。古巴政府已经承诺改革中不会改变全民免费的医疗制度，人民不免质疑医疗卫生部门发展的后劲。
当然，医疗卫生事业和全民免费的医疗制度是古巴革命和建设的重要成果，当然要继续发扬光大。至于说免费医疗会造成效率低下和资源浪费等质疑，实际上古巴的医疗资源使用效率是很高的。而且市场配置资源也会造成浪费，且不说危机时期大批商品被倒入大海，平时我们不是也被“过度治疗”了吗，吃不必吃的药，做不必要的检查等。总之，医疗卫生事业的发展有其自身的发展规律，靠计划还是市场恐怕不是解决问题的关键，关键是找到一条符合本国国情的发展道路。
（中国社会科学院拉丁美洲研究所古巴研究中心执行主任 杨建民）
