朱恒鹏：破除以药养医需要医疗体制的根本性改革

药价虚高只不过是以药养医体制的外在症状或者说必然结果。以药养医是因，药价虚高是果，只有消除“因”才能消除“果”，希望通过消除“果”来解决“因”，最终什么也解决不了。
换言之，消除了以药养医体制，才能解决药价虚高问题。
 
导致“以药养医”现象的直接原因，是政府人为压低反映医务人员劳动价值的医疗服务价格，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营。而回扣和（隐形）返利的泛滥，则根源于政府对医院药品购销的加价率管制。
不过，这里有一个需要深入思考的问题：医疗服务定价被严重低估是众所周知的事实。1997年1月中央发布的《关于卫生改革与发展的决定》中就提出“增设并提高技术劳务收费项目和收费标准…降低药品收入在医疗机构收入中的比重，争取在二三年内解决当前存在的卫生服务价格不合理问题”，但是为什么医疗服务价格严重低估问题持续这么长时间无法解决？
事实上，医疗服务价格低估依然只是表面原因，以药养医体制的根源在于医疗行业公立主导体制和市场经济的不兼容。
在公立主导体制下，没有市场上足够的民营机构带来的竞争压力和形成的行业标杆作为参照，为缓解“公共地悲剧”，维持公立医疗机构的基本效率，政府必须对公立医院进行严格控制，公立机构不能拥有用人自主权和收入分配自主权，也不能拥有价格制定权。政府统一制定的收费标准和医生薪酬标准只能是一刀切，无从体现每个医生的技术水平和服务质量，而公立医疗机构自身也没有权力根据医生的技术水平、服务质量和工作量支付医生报酬。事实上，这些年公立医院和公立学校实施的所谓“绩效工资制度”最终都变成“论资排辈的平均主义大锅饭”而不是什么绩效工资。论资排辈的平均主义大锅饭是公有主导体制下唯一可行的收入分配方式。
但是，市场经济体制下，一方面，自谋收入和自负盈亏的公立医疗机构要求医生要有工作积极性，这就必须要建立“多劳多得、优绩优酬”的收入分配制度；另一方面，医疗服务作为标准的私人产品，意味着有人愿意支付市场化价格购买医生的服务，在居民由于收入水平提高对健康和生命越来越重视同时支付能力越来越高以后，愿意支付市场化价格购买医生服务的人数从而市场需求越来越大，这是政府无论采取何种管制措施都不可能消除的事情。这就意味着医生完全能够按照自己的医术和服务质量来获得报酬。或者说，市场经济体制下，医生完全能够按照“多劳多得、优绩优酬”的原则获得报酬。
公立主导和市场经济这种互不兼容体制带来的结果，就是回扣和红包的泛滥。暗箱操作的回扣和红包成为一种相当精准的“多劳多得、优绩优酬”制度：加班加点医生红包回扣多即多劳多得，高水平医生接诊病人多红包回扣多即优绩优酬。
作为一种有效的“多劳多得、优绩优酬”制度，回扣和红包制度在激励了医生努力工作的同时，规避了上述公立医院建立规范透明绩效工资制度的困境。
 
消除以药养医体制，实现医药分业，作为医改的具体目标是正确的，但是，正如“医药不分、以药养医”只是结果一样，这两个改革目标也只能是结果，而不是改革手段。市场经济体制下，不改变医疗服务行业的公立主导体制，不取消医生的国有事业编制身份，试图仅仅在药品上做文章，除了带来千奇百怪的扭曲，根本无助于解决以药养医问题，根本无助于消除药价虚高问题。过去十多年政府不断强化药价管制的结果已经证明了这一点。
 
广东此次公开征询意见的（基本）药物交易规则，有两点明显的进步，一是尽可能缩小政府部门对药品交易的直接操控，政府定位于制定交易规则，但不参与具体的交易过程，以此缩减政府的操纵权，减少政府腐败的可能；二是尽可能依靠市场机制，建立公开透明的交易规则，利用市场机制挤压药价，减少暗箱操作空间。
 
但是，如前文所述，不解决公立主导体制和市场经济体制互不兼容问题，不可能消除以药养医及其表现药价虚高问题。在短期内没有其他方式替代以药品（隐性）收益形式建立的“多劳多得、优绩优酬”机制的情况下，广东设计的这个交易规则如果付诸实施，最终会造成什么样的结果？实现该交易规则的政策意图，挤干净了药价中的返利和回扣空间，从而使得医院及其医生再也无法获得药品收益，而这意味着医院及其医生收入会出现显著下降，医院如何维持运转？医生又如何安心工作？
事实上，我们几乎可以肯定，即便广东这个交易规则付诸实施，经过最初的慌乱也许些许厮杀之后，最终的结果依然是，那些通过挤干返利和回扣空间来降低药价的企业会很快发现自己被抛弃，没有了处方，没有了采购；而那些能够在相关机构配合下隔离了价格竞争，留足了返利和回扣空间，创新了返利和回扣方式的企业则成为这个规则下的胜利者。最终的结果依然是药价虚高和药品费用居高不下，以药养医依然存在。
过去十多年每一次政府药品集中招标采购规则的调整，带来的都是上述结果，包括曾经号称最彻底医改的安徽基药招标，也包括号称是市场化机制的“重庆模式”，结局均是如此。依然是仅仅局限于调整药品交易规则，广东此次“新政”凭什么会出现不同结果？
 
医疗体制不能独立于大的社会经济体制之外，而只能与之兼容、互补和匹配。所以，医改的核心不是应该怎么做，而是能够怎么做。医改只能顺势而为。破除以药养医体制，只能通过建立与市场经济体制相匹配的医疗服务供给体制来解决，舍此别无他途。