张尚斌：美国医改的出路

    目前美国的医疗系统在财政方面难以为继。加税？一定会加，但是考虑到经济危机和大选因素，在加税之外，有没有办法可以降低50％的成本，但是不降低医疗保障水平？
　　医保从财政和人口两个角度来考虑是不可持续的。美国人当前的选择是，要么让目前的系统崩溃，然后开始研究可持续的替代品，要么开诚布公地讨论在破产前就为医保寻找到可持续的替代品。美国的医疗保健支出占GDP比例为18％。
　　医保作为全世界民生第一大难题，任何政府都不能忽视，即使美国政府想减少医保的开支，那至少得建立在公民所享受到的医疗服务水平不降低的前提下。
　　根源在于中产阶级萎缩
　　2012年美国总统大选，双方在筹备期正展开对美国中产阶级的最终辩论。在此本刊搜集了一些关于美国“失去的十年”中社会各阶层的变化。自2000年以来，中产阶级不断缩水，收入和财富减少。那么未来会如何发展呢？我们基于全美在过去十多年的变化可以看出一些端倪。
　　在自我定义为中产阶级的成年人中，超过85%的人感觉要维持生活水平比十年前更难。在这85%的人群中，有62%将原因归咎于国会，54%归咎于银行和金融机构，47%认为大企业，44%认为布什政府该负责，39%认为是由于国外的竞争，34%认为是奥巴马政府的错误，仅有8%的人认为是中产阶级自身的错误。
　　根据皮尤研究中心的数据，2010年，高收入家庭占所有家庭收入比例为46%，而在1970年该数字仅为29%；中产家庭在2010年家庭收入占所有家庭收入的比例为45%，而在1970年为62%；相应的，低收入家庭2010年和1970年的收入占比分别为9%到7%。说明贫富差距在过去40年被拉大，有的群体收入上涨，有的群体收入下滑。
　　除了中产家庭比例这个指标外，从2001年到2011年之间，去除通胀因素后，成年人的收入总体上涨幅度为0.1%，基本持平。但各个群体之间分化较大，比如年龄在65岁以上的老年人的收益最大，其收入增长10.4%，其他受益的人群按受益大小排序分别为寡妇、已婚人士、白种人、本地出生、妇女。而其他年龄段成年人、男性、黑人和有色人种、拉丁裔、亚裔、独身或离异，以及高中及高中以下学历的人群收入皆有了不同程度的下降，其中高中学历者收入下降最多，比2001年下降了4.6%。
　　有大量节约的空间
　　突破点在哪里？美国人享受的医疗服务中，不是每个人都需要每项服务。因此，只提供给“所需要的”才是降低医疗服务的关键。那么美国医改会走哪条路呢？
　　首先，引入全民（美国公民和工作签证持有者）医保意味着要马上加税，在经济极度衰弱的情况下，这一点很难实现。
　　其次，像加拿大的体系一样，医保体系仅包含医务室、急诊室、门诊和住院等。这样可以减少开支吗？
　　其实加拿大模式，甚至会增加公共医疗的开支。因此，最现实的途径是，对于常规的门诊以及常规急诊，采用共同承担费用的方式能降低不少开支。这也是加拿大医保体系不采用费用共担模式的隐患（一旦人口增加和税收减少，就会像美国一样入不敷出）。一位常年居住在加拿大的朋友，他家小孩有天突然患中耳炎还伴随发烧，他太太带孩子去急诊室，医生给开了抗生素。第二天孩子就好了，也没有发烧，但他太太不放心，仍然带小孩去诊所检查，确保没有问题和后遗症。
　　类似这样的例子在中国城市里再正常不过了，但如果是国家财政和医疗保险全部承担，这样的政府财政能支持多久？这两次诊疗，在很多医生眼里是没有必要的，浪费纳税人的钱。第一次本应去就近的卫生所或门诊部，要比看急诊便宜得多。
　　共同承担的意义在于——让患者在得到应有的医疗保障的同时，节省并不需要的服务开支。在美国一些地方，救护车的起步价就高达500美元，但很多美国人一旦患上头疼脑热的小病，甚至牙齿疾病，动辄叫救护车接送，一旦医护人员拒绝将会被起诉。实际上这些“过度需求”是在浪费纳税人的钱。其实，相比全面医保体系而言，一些国家只针对特权阶层的“全面医保”，似乎更加“理性”：特权阶层享受免费医疗待遇；而富人自己会承担该部分费用，在这方面对财政不存在压力；至于穷人，买廉价药品和吃家庭常备药是不二选择。不过这种模式也有弊端，一旦特权阶层需求过于庞大，而税收的主力来源——中产阶级收入急剧萎缩时，医保开支带来的财政压力会很大，更不必说建立“国家和个人分担”体制的全面医保了。
　　第三，英国模式。每个人都会选择基本的医保提供者（保健医生或者诊所）。转到专家门诊则需征求保健医生的意见。在美国，无论你找保健医生或者找价格贵上好几倍的专家，医保体系并没有明确限制。所以你可以看到甚至五官医疗专家来清理耳垢，这个自己和护士都能做吧？所以，美国的全面医疗体系存在着巨大的“浪费”，从这个角度讲，其医改难度比中国要更加容易。
　　第四，关于医疗纠纷的改革。在美国，很大程度上的医疗诉讼是由于对医疗资源的“过度使用”，像以上提到的耳垢的问题。相比而言，医生的玩忽职守比例并不大。所以，作为医疗保障系统的一部分，医疗事故赔偿需要更加合理。如果是医疗体系造成的伤害，那么由医疗体系承担，否则将由个人和保险公司承担。在美国，经常会听到一些诸如被宠物狗咬伤，动辄赔付上千万美元的故事。如果这种事故发生在医疗系统，那这个系统再有钱也得被吃空。当然，美国现行法律法规的初衷在于保护患者利益，这和中国不同，中国的普通患者相对医疗系统是弱势群体，相比而言医疗系统在医患纠纷这里的成本比美国要低太多。如果美国想要在这一点削减医保体系成本，则需出台新的法案和修改旧法案，这样做并非损害患者利益，而是使医患双方的权责更加公正和理性。
　　据统计，美国的医生平均每应付一件不痛不痒的医疗诉讼，需要花费5万美元——即使医生胜诉，5万美元也付诸东流了。当然也有一些真是由于医生的渎职而使患者死亡的案例，但患者家属败诉，并未获得任何补偿。这将减少至少约一半的医疗事故保费。
　　第五，美国人在生命末期治疗和护理花费了太多。尽管民生社会和教义鼓励人们对拯救无望的病人提供帮助，但公共资源应该有对生命末期患者，应该分清楚什么该提供，什么不该提供。不仅是癌症患者，也包括心脏衰竭患者、肺气肿等生命末期的病人。例如，素有声誉的《新英格兰医学杂志》的研究显示，肾功能衰竭透析治疗的患者，其存活率为0%，但是医院仍不得不做大量的透析，一次动辄数千美元。而花费10万美元的化疗药物，可以延长前列腺癌患者6个月的生命，这些都不应由纳税人承担。
　　第六，所有医疗广告立即禁止，而新药需和现有药物进行比较。上世纪70年代的时候，医生、医院、诊所、医药公司都不可以向病人做推销。所有新药物只有被证明优于现有的药物时，才能获得FDA批准，而不是只要没有危害就批准，这在很多国家容易滋生大量腐败，而且形成了对医保资源的浪费。每当一个新药物被发明，所有其他的制药公司迅速复制，或者更改少量成分，或者修改大分子中的非功能性结果，实际上很荒谬。从经济学上来说，浪费的本源在于“消费是拉动经济的动力”，这个本末倒置的经济理论是经济周期的罪魁祸首。
　　第七，防止欺诈和滥用。无论是对医生和病人，滥用医疗资源和欺诈，并没有太多的惩治措施，患者用欺诈手段使纳税人承担更多是一种情况，另一种则是医生为了其自身利益在诊疗过程中做手脚。其实这两种情况在中国都很普遍，而更受人指责的是医生或者药店故意销售给患者昂贵的、性价比低的药物。
　　第八，基本医疗领域应该禁止让健康保险公司退出，他们应该进入那些更高风险的领域，比如花10万美元让患者生命延长半年的前列腺癌病例。这样，纳税人的钱就花在了固定和低风险的地方。
　　第九，建立电子病历降成本。“互联网”时代，有太多人患有非常昂贵的病，无论是医生和患者，他们之间并没有太多交流，这样会使得彼此走很多弯路。比如一种疑难病症，可能一剂简单的药物就能起到意想不到的疗效，但其他同样病例的患者可能要花费数千、数万倍的成本也丝毫不起作用。
　　随着国家标准电子病历的建立，你能找到任何想要的一切，但这个体系中的信息需防止被盗或遭到破坏。
　　最后，立即取缔高果糖玉米糖浆和反式脂肪的食品。这些有毒食品在快餐业非常常见。限制国人进入麦当劳和肯德基的次数会大大降低医疗的成本。